姓 名

性别

籍 贯

入 党

时 间

民 族

学历

出 生

年 月

参加工

作时间

出国（境）类型

□因公出国（境）      □因私出国（境）

单位及职务

出 国（境）

理由（任务）、

地点、时间

所在单位

意    见

签名（盖章）                  年     月    日

区政府领

导 意 见

签   名：                  年     月    日

区委领

导意见

签   名：                  年     月    日

区委组

织部备

案意见

签   名：                  年     月    日