姓  名

性

别

出 生

年 月

入 伍

时 间

事前请示（　）

事后报告（　）

工作单位及职务

请

示

报

告

的

内

容

签名：                      年    月    日

主管部门意见

所在单位及

（负责人签名）　　　　　　　年    月    日　　（单位公章）　

审

批

意

见

年    月    日